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儿童干眼流行病学与危险因素的研究进展

2024-05-21 干眼系列

现代社会环境变化和电子产品的广泛使用，不仅让成人干眼的发病率逐年增长，也让儿童干眼的发病率也迅速增加。相较于成人干眼的规范化诊疗，由于儿童患者主观表达能力较差，很多检查难以配合，导致儿童干眼检出率低、误诊率高。儿童干眼如未及时治疗，会导致儿童眼表受损，严重影响患儿的学习能力、生活质量、视觉质量和视觉发育。为了提高对儿童干眼的重视，本文尝试讨论和总结儿童干眼的流行病学和常见危险因素，旨在为临床工作提供指导。

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干眼定义及儿童干眼流行病学特点

  干眼是一种多因素导致的眼表疾病，以泪膜稳态失衡伴眼部不适为特征，病理生理机制包括泪膜稳定性下降、眼表炎性反应和损伤、泪液高渗、神经感觉异常等。


  全球干眼的发病率为5%~50%。近年来，研究发现干眼的发病呈现低龄化趋势，儿童和青少年的干眼发病率呈上升趋势。根据美国医疗保健系统的数据分析，2003到2015年，2到17岁人群的干眼患病率大约为0.20%。2008年，有学者对3433名日本学生进行了调查，结果显示男性和女性的干眼发病率分别为4.3%和8.0%。一项纳入146万名印度眼科门诊患者的横断面研究结果显示儿童干眼发病率为1.46%。而韩国2015年的研究显示儿童干眼患病率约为6.6%。与国外相比，中国儿童干眼患病率相对较高。2011到2012年，沧州市3150例10~14岁儿童的相关检查结果显示儿童干眼患病率为 28.53%。2017年，卢聪聪等对1268名兰州小学生进行检查，结果显示儿童干眼患病率为21.37%。



儿童干眼的危险因素

1、睑板腺功能障碍（MGD）

睑缘结构和功能正常在减少泪液蒸发、维持泪膜稳定、保证眼表健康等方面具有重要意义，各种眼睑疾病可增加泪膜的暴露和蒸发而导致干眼症状。其中睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是睑板腺的慢性、非特异性炎性反应，是导致蒸发过强型干眼的主要原因，也是导致儿童干眼的主要原因。印度一项纳入1023例干眼患者的横断面研究显示：MGD是儿童/青少年患干眼的主要原因（49%）；与MGD相关的蒸发过强型干眼是青春期早期和青春期晚期干眼的主要原因（分别为51%和66%）。

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2、过敏性结膜炎

过敏性结膜炎是儿童常见的一类眼表疾病，在我国儿童群体的发病率可高达28%，且因环境污染等原因有逐年上升趋势。过敏性结膜炎是诱发儿童干眼的常见原因。我国一项西南地区的前瞻性病例对照研究显示90% 以上的过敏性结膜炎患儿被诊断干眼，且干眼症状的严重程度与结膜炎病程呈正相关，二者均会严重影响患儿的生活质量。

过敏性结膜炎并发干眼的机制推测可能与眼部炎性反应、泪膜不稳定、睑板腺功能障碍或角膜上皮缺损、抗组胺药物的使用等有关。既往研究发现，过敏性结膜炎患者的嗜酸性粒细胞活化、大量炎症因子被释放，损伤患者结膜上皮细胞和杯状细胞，同时可改变眼表泪液的质和量，从而导致泪膜稳定性下降，引起干眼，患儿的临床症状多表现为瞬目次数增多。而干眼又会导致眼表防御机制受损，从而加重患者的眼表损伤——炎症因子进一步释放，患者干眼加重，如此反复形成恶性循环。与成人相比，儿童主观表达能力较差，常通过频繁眨眼、揉眼以缓解眼部不适症状，进一步造成角膜上皮损伤和眼表炎性反应发生，所以儿童更容易受到与长期炎性反应相关的上皮损伤的影响，并且容易被临床工作者忽视而漏诊。
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3、屈光不正

研究显示屈光不正儿童的干眼患病率显著高于正视儿童，不同屈光状态主要影响泪膜破裂时间而非泪液分泌的质或量。其中，

（1）远视患儿由于无论视近、视远均需睫状肌的调节，更容易出现视疲劳、瞬目增加、泪膜稳定性下降，泪膜破裂时间缩短；

（2）散光患儿由于角膜表面不规则、泪膜张力较大，也会导致泪膜稳定性下降。

（3）近视未矫正儿童会通过揉眼以缓解睫状肌过度调节相关视疲劳症状，易造成眼表慢性炎性反应的发生，同时患儿的视疲劳症状也会表现为瞬目增多，这会直接影响泪膜的稳定性。


4、干眼相关的全身性疾病

儿童干眼常与某些全身性疾病或先天性异常有关。Donthineni等的研究发现，Stevens‑Johnson综合征是儿童/青少年（尤其是6~11岁的儿童）发生水液缺乏性干眼最常见的原因，并且这类患儿更容易发生严重视力障碍甚至失明。Stevens‑Johnson综合征被认为是多种原因诱发的超敏反应损伤，儿童、青少年更易发病，90.48%的儿童患者出现结膜充血、角膜水肿混浊、眼睑糜烂剥脱等多样眼部症状。眼表剧烈的炎性反应破坏杯状细胞、黏蛋白分泌减少、泪膜稳定性下降，以及眼部损伤愈合后形成的瘢痕会牵拉、堵塞睑板腺开口，最终导致眼表泪液的量和质均发生异常改变。Stevens‑Johnson综合征引起的眼表损伤不可逆，将会严重影响患儿的视觉质量以及生活质量。慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host‑disease，cGVHD）是造血干细胞移植术后常见并发症之一，约 60% cGVHD患者可出现眼部并发症，其中又以干眼最为常见。可能的发病机制与T细胞相关炎性反应、细胞凋亡、眼表组织纤维化有关，免疫活性T细胞攻击眼部组织，成纤维细胞活化、增殖，导致大量胶原纤维被分泌至细胞外，泪腺组织纤维化。此外，放、化疗、糖皮质激素类药物的使用也会损伤患儿的结膜和泪腺。患儿的泪液分泌量和泪膜稳定性异常，部分患儿还可出现角膜上皮点状缺损。也有研究发现糖尿病儿童的干眼患病率（28.95%）明显高于正常对照组的儿童。

除上述全身性疾病，幼年特发性关节炎、Sjögren综合征、Allgrove综合征、自身免疫性多内分泌腺病综合征等也与儿童干眼的发生相关。


5、环境与生活习惯

近年来针对干眼的研究不断深入，人们逐渐意识到非器质性因素在干眼发生过程中具有不可忽视的作用，生活方式相关性干眼也被单独列为干眼的一种新类型。导致儿童干眼的生活方式包括长时间近距离注视视频显示终端、户外活动减少、睡眠时间不足、挑食等。

随着科技的发展和环境的变化，智能手机、计算机等视频显示终端（video display terminal，VDT）已成为儿童学习生活中的重要辅助工具。由于儿童的自我约束能力较差、学习任务繁重、家长重视程度不足等原因，VDT在给儿童学习生活提供诸多便利之时，也会对眼健康产生负面影响。VDT综合征是一种由于长时间近距离注视显示屏而导致以视疲劳、眼部干涩为主要临床症状的综合征，部分患者可同时伴有不同程度全身症状和（或）体征。研究显示干眼患儿中约30%儿童有长时间注视 VDT的情况，并且这部分患儿的症状可在减少VDT使用时长、进行人工泪液治疗后不久便消失。二者关联机制可能是：儿童在使用VDT时瞬目频率降低会导致泪膜脂质层变薄、泪液蒸发速度加快，还与睑板腺萎缩有关；同时，儿童长时间注视VDT会导致眼调节近点远移、调节幅度下降，易发生视疲劳，并可成为导致近视发生的众多因素之一，从而间接导致干眼发生。

维生素A是人体所必需的维生素，对于维持眼表微环境和营养代谢是必不可少的，具有促进杯状细胞分泌、促进角膜上皮损伤后愈合以及逆转角膜上皮鳞状化生的重要作用。相关研究提示干眼的发生可能与维生素A缺乏有关——患儿因挑食等原因导致缺乏维生素A，可引起上皮细胞过度角化、角结膜干燥、泪腺萎缩、杯状细胞减少，增加干眼的发生率。2015年一项纳入甘肃某贫困地区396名儿童的研究显示：该地区4.29%的儿童存在维生素A缺乏。对于这些儿童，积极筛查、尽早干预对控制病情进展和预防永久性盲具有关键意义。


6、医源性干眼

儿童医源性干眼主要是因为角膜接触镜的使用、频繁使用滴眼液或使用不当。部分儿童因眼部疾病行手术治疗后可出现干眼相关症状，但因儿童眼部手术较少，不在此进行详细阐述。

（1）角膜接触镜虽然有一定的近视防控效果，但与角膜直接接触可能会损伤眼表组织结构和泪膜稳定性，长期佩戴可能会造成基础泪液分泌量减少，也可能会造成角膜上皮灵敏度下降，患者瞬目频次减少，泪液蒸发加快。另外，不正规地佩戴软性角膜接触镜会导致眼表泪液中的炎症因子增多，长期低水平炎性反应刺激下可诱发干眼。

（2）有研究显示从不使用滴眼液的学生的干眼患病率为14.87%，而偶尔/经常使用滴眼液的学生的干眼患病率显著高于前者。可能由于滴眼液中的防腐剂对眼表上皮有药物毒性作用，会导致角结膜上皮细胞发生通透性改变、泪膜破裂时间缩短、杯状细胞损伤，继而可引起角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降。因此，频繁使用或不当使用滴眼液也是儿童干眼的危险因素之一。


总结

目前我国缺乏儿童眼表基础数据，也尚无专门针对儿童人群干眼的诊断标准或指南，导致儿童干眼在临床诊疗中常常被漏诊或误诊。儿童干眼的危险因素多样，可能与先天性、自身免疫性、炎性反应性疾病有关，也可能由不良生活环境等因素引起或加剧。因此，儿童干眼的治疗需要对症处理。另外，临床工作者要对患儿进行系统调查和密切随访，患儿家长应做好长期和多学科治疗的准备，以保护患儿眼部健康并确保其最佳视力发育。


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