由刘祖国教授牵头，众多眼科领域的顶级专家一起携手制定并发布了我国首部《中国干眼临床诊疗指南》。此指南的制定邀请了干眼领域的70多位优秀专家，历时长达近两年，经过反复讨论与修改后，最终在2023年9月份隆重发布。本指南全部内容接近30万字，将中国干眼共识中的原则性建议变成具体的可操作指南，具有实用性和通用性的特点，为我国眼科医生的临床实践切实提供有效帮助。

     干眼已经是我国最常见的眼病，干眼患者数量巨大。然而，我国各地干眼诊疗水平存在明显的参差问题。目前，我国各地开展眼表、干眼专科门诊还比较少，大多数干眼患者均在基层医院完成诊治。即便是在眼科医院，非眼表专业的眼科医生往往也会接诊干眼患者。为了形成干眼的统一认识，规范干眼诊疗水平，《中国干眼临床诊疗指南》首先对干眼的定义进行了详细介绍。

      《中国干眼专家共识：定义和分类（2020）》将“干眼”定义为一种多因素慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或者眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性疾病、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或者）视功能障碍。

     干眼的定义最早于1995年由美国国家眼科研究所提出，即：“由于泪液缺乏或者蒸发过强引起的一种泪膜不稳定的疾病，可导致眼表损害，并伴有眼部不适症状。”

      然而，这一定义仅针对干眼的症状及体征进行了描述，缺乏对干眼发病机制的深入理解。2007年，国际泪膜与眼表协会（Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS）在2007年出台的第一版国际干眼指南（international dry eye workshop，DEWS-Ⅰ）将干眼定义为“干眼是泪液和眼表的多因素引起的疾病，伴有泪液渗透性增加和眼表炎性反应，能导致眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定，以及由此造成的眼表损伤。”

     在此后的10年间，干眼的基础及临床研究突飞猛进。2017年，在DEWS-Ⅰ的基础上，TFOS注重了对干眼的病理生理学改变，并在DEWS-Ⅱ更新了干眼的概念，即：“干眼是以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应和损伤以及神经异常是其主要病理生理机制。”

     相对于国际研究，我国干眼研究在近些年也取得了较大的进步。2013年，由刘祖国教授牵头的中华医学会眼科学分会角膜病学组制定了我国首个干眼临床诊疗专家共识。2020年，在DEWS-Ⅱ及2013年中国干眼共识的基础上，刘祖国教授牵头众多眼表专家共同推出了新版中国干眼专家共识（2020版）。

      2020版干眼专家共识将干眼核心机制与临床症状体征完美结合在一起，帮助我国临床医生客观的、全面的认识干眼。然而，干眼病理机制复杂，现有研究依然未能将其完全阐述清楚，致使干眼的定义不断被更新。总体来说，干眼定义始终围绕以下五点开展。

1、强调泪膜稳态

泪膜稳态失衡是引起干眼的关键因素之一。引起泪膜稳态失衡的原因主要是泪液量、质、动力学的异常。例如：水液层和脂质层之间关系在睑板腺功能障碍（MGD）患者和水液缺乏型干眼（ADDE）患者身上的不同变化规律。我们知道，泪膜存在油、水互补现象，即：当脂质减少时，水液层就会分泌增多，代偿脂质量缺失；相反，当水液层分泌减少时，脂质分泌就会代偿性增多（图1）。

图1 干眼患者泪膜水液层的量与脂质层厚度相关关系

然而，当超过一定范围时，这种平衡就会被打破，油、水相互代偿机制开始失效，此时就会出现混合型干眼（MGD/ADDE），即：脂质层变薄合并水液层分泌减少。

2、强调眼表炎性反应

泪膜稳态失衡会导致眼表炎性反应、神经损伤及角膜上皮点染，继而加重干眼临床症状，并形成恶性循环（图2）。例如：有研究表明，眼表的干燥和泪液的高渗可刺激角膜上皮细胞产生IL-1β、IL-8、TNF-α及MMP等炎症递质，进而活化未成熟的角膜树突状细胞进入角膜组织，上调趋化因子和MHC-Ⅱ的表达。其中，MHC-Ⅱ类分子和共刺激分子可进一步促进抗原提呈细胞（APC）的成熟；干眼患者泪液IL-1β水平相比正常眼高2.4倍；94%以上患者泪液样本中发现IL-8，且后者与疾病的严重度呈正相关。

图2 眼表炎性反应

3、强调神经异常

DEWS-Ⅱ中强调了神经性角膜痛（NCP）的概念。临床研究发现，在活体共聚焦显微镜下，与正常对照组相比，干眼患者基底膜下的神经密度减低，而神经图像弯曲度、串珠数量及宽度却明显增加（图3），同时在受损神经周围可见大量的树突状细胞浸润。其中，图 A 为正常受试者，图 C 为干眼患者基底膜下神经分布图；图 B、D 则为图 A、C 经过 NeuronJ 图像分析软件获得的神经走行图像（400μm×400μm）。

图3 正常者和干眼患者基底膜下神经对比

4、强调视觉质量

视觉质量下降是干眼的主要临床症状之一。干眼患者泪液的量、质及动力学异常都会让泪膜分布出现异常，导致像差和散射增加，进而降低患者的视觉质量。当我们分析视网膜成像质量变化时，需要观察动态的泪膜变化和瞬目后的像差及散射之间的关系。过往研究使用波前像差仪来分析这一关系，但泪膜的不稳定会影响眼表的散射，而波前像差仪无法获得眼球光学动态变化过程的数据，单纯通过波前像差仪评估泪膜的不稳定时，可能会低估泪膜不稳定造成的视觉质量下降。现今研究采用双通道视觉质量分析系统，不仅获得波前像差数据，并且能同时测量眼球的散射（图4）。

图4 干眼患者视觉质量分析图

上图显示患者在自然瞬目的状态下，20s内所获得的动态基础客观散射指数（OSI），可以反映患者实际生活状态时的泪膜光学情况。

5、强调泪液渗透压与干眼分级的关联性

有研究显示，干眼患者泪液渗透压与Schirmer试验、泪膜破裂时间（TBUT）、脂质层干涉图、角膜荧光素染色、结膜充血及干眼分级呈显著的关联性，表明干眼患者泪液渗透压与传统干眼诊断方法高度关联。泪液渗透压不仅可作为干眼诊断的标准之一，而且结合眼表的临床症状可作为干眼严重程度的分级诊断标准之一（图5）。

图5 稳定泪膜和不稳定泪膜视网膜影像对比

      从1995年美国首次提出干眼定义，到2020年中国干眼专家共识首次提出“眼表微环境”概念，期间诸多相关研究成果让人们对干眼的认识越加深入。在结合我国临床实际应用的情况下，中国的眼科专家们不仅在新版干眼定义中强调了“多因素”和“慢性”，而且提出了如功能性干眼等新概念，这说明我国干眼研究水平始终跟随世界主流且符合中国国情特点。

      另外，新版干眼定义也让人们更客观、全面了解干眼的病状及对人们生活的负面影响，有助于建立早发现、早预防、早治疗的干眼防治体系以及建设符合我国国情特点的新型干眼门诊中心。

参考文献