2020年发布的中国干眼专家共识第一次将眼表微环境的概念新增到了干眼的定义中。强调了泪膜不稳定和眼表微环境失衡在干眼发病机制中的重要地位，并将视功能障碍作为干眼病情发展的重要结局之一。

      眼表微环境稳态的维持，需要多种因素综合作用达到平衡状态。不同的致病因素，包括泪液的质、量和动力学异常，一方面导致泪膜不稳定，另一方面可能影响更大范畴的眼表组织微环境；当一种或多种组织及其细胞、细胞外基质等成分发生变化，往往引起连锁反应，导致其他微环境成分改变。当改变程度超出机体的代偿能力，最终将导致眼表微环境稳态失衡。

      中国干眼专家共识：定义和分类（2020年）首次将眼表微环境失衡的概念新增到了干眼的定义中。眼表微环境由不同的眼表组织及其细胞、细胞外基质等多个层面的复杂成分构成，包括眼脸、角膜、结膜、睑板腺、泪腺等组织，以及泪膜、免疫体系、神经支配体系、内分泌调控体系、血管及淋巴管体系、微生物群落等，这些成分相互联系和影响，共同维持稳定健康的眼表状态。

      眼表微环境稳态失衡可以表现为两个方面：

      第一、角膜、结膜、睑板腺、泪腺以及神经网络组织层面的改变；

      第二、细胞外间质层面的微环境改变，包括免疫细胞、激素、生长因子、炎症因子以及微生物群落的变化等。例如免疫相关的干眼伴有免疫细胞的激活，干眼发病中可能出现的角膜鳞状上皮化生，往往从角膜中央病变开始，继而发生黏蛋白的表型改变和水平下降，上皮细胞微绒毛缩短，引起泪膜破裂时间缩短，严重者会出现角膜溃疡。

      眼表微环境和泪膜稳态的破坏是干眼发病的核心机制，眼表微环境的任何一项成分的异常，都可能引起整个微环境稳态的失衡，诱发泪膜不稳定，二者相互作用导致炎症反应、组织损伤、神经异常，造成不适症状的同时，有可能带来视觉质量的下降，以及视功能障碍。

      泪膜暴露在空气中，角膜表面的泪膜是一层7~40 μm的泪液，由脂质层、水液层和黏蛋白层构成，易受到空气及外界因素的变化而改变。泪膜对眼球光学质量影响显著，10%~30%的干眼患者会有视觉质量影响，典型表现为视力波动。泪膜的动态变化包括整个泪膜厚度的变化，脂质层厚度的变化以及泪膜破裂现象，这三个方面的泪膜动态改变均对视觉质量造成影响。

      2017年亚洲干眼协会专家共识和2020年我国干眼专家共识都把视力损伤或视功能障碍纳入干眼的定义中，提示临床医师重视视力波动和泪膜稳态、视觉质量的相关性。干眼患者视觉质量评估要重视动态的变化，若患者出现视力波动，需评判视力模糊是由屈光状态引起的还是由干眼引起的。

     1、泪膜评估

     泪膜是光学成像质量非常重要的因素，近年来泪膜评估的手段层出不穷，非侵入性的干眼诊断仪器如眼表综合分析仪、角膜地形图、Lipiview眼表干涉仪等在临床应用广泛。

      2、视觉质量评估

      视觉质量的评估方法分为主观和客观两大类，主观包括视功能相关生命质量量表（National eye institute visual function questionnaire-25，NEI-VFQ-25），功能性视敏度（Functional visual acuity，FVA）、对比度视力等检查。

      眼手术相关性干眼是影响术后视觉质量的重要因素。无论屈光手术、白内障手术、眼睑手术或其他累及角膜眼表的手术，都有报道不同程度的术后干眼情况持续存在，其中以角膜屈光手术后干眼较为明显，主要与手术切断部分角膜神经有关。

不同类型的角膜屈光手术后往往存在不同程度的1~6个月干眼。

      辨别眼表微环境的不同成分变化，选择针对性的修复方案。

      1、伴有角膜损伤的干眼患者，上皮细胞的增殖、迁移，胞间连接等均可能产生变化，使用自体血清或含有表皮生长因子的滴眼液，改善干眼患者的角膜损伤；配戴治疗性角膜接触镜，可延长泪液在眼表的停留时间，减轻睑缘对角膜的机械性损伤。

      2、结膜损伤、杯状细胞减少，黏蛋白水平降低的干眼患者，可使用维生素A凝胶以及诱导黏蛋白分泌的P2Y2激动剂。积极治疗翼状胬肉、结膜松弛，有利于改善泪膜稳定性。

      3、泪腺腺泡细胞分泌功能异常的患者可使用免疫抑制剂抑制B细胞活化改善泪液分泌。

      4、睑板腺导管阻塞、过度角化，应注重睑缘清洁、睑板腺按摩等物理治疗，强脉冲光通过改善微循环提高睑板腺的分泌功能，缓解睑板腺开口的阻塞。

     5、眼表神经敏感性异常导致的神经痛引发干眼患者不适，局部补充神经生长因子，以及抗炎治疗可改善干眼神经痛。

     6、高渗透压和眼表炎症是干眼发病机制的恶性循环中两个关键因素，抗炎能阻断对泪膜和细胞的进一步损害，因此中、重度干眼需要考虑联合抗炎治疗。

      一项多中心、随机开放的临床对照研究提示普拉洛芬具有抑制干眼炎症的作用，0.1%普拉洛芬滴眼液与0.1%玻璃酸钠滴眼液联合应用能有效改善干眼症状及体征，对有眼表炎症及上皮细胞损伤的轻中度干眼患者作用更明显。

      总之，干眼导致眼表微环境稳态的破坏，对微环境因素的分析有助于我们发现干眼病因，评估干眼的病理改变程度，并针对具体微环境的成分进行个体化治疗。干眼治疗最终目的是恢复正常眼表微环境，从而维护泪膜稳态。泪膜稳态影响视觉质量，围术期泪膜稳态与患者术后视觉功能和手术满意度密切相关。视觉质量的评估反映泪膜的动态变化，人工泪液、黏蛋白促泌剂及必要的脂质补充和抗炎治疗可以提高泪膜稳态，改善视觉质量。干眼患者的视觉质量检测和相关治疗，未来可能成为干眼评估和管理的一个新方向。